[별지 제15호서식]

상하수도 가구분할 신청서

수용가	성 명	(남/여)
	주 소
	수용가 번 호

요금 담당	접수번호
	접수일자
	가 구 수 변경사항	수: 가구➡ 가구
		지: 가구➡ 가구

「창원시 수도 급수 조례 시행규칙」 제23조제1항의 규정에 의한 가구분할 적용을 받고자 신청합니다.

※ 주민등록신고가 되어 있지 않은 외국인의 경우에는 별도의 서류(국내      거소신고 사실증명서 또는 전·월세 계약서 등)를 제출하여야 한다.

○ 주민등록 및 거주가구 현황 : (       )가구

세대주 성명		세대주 성명		겸 업 종 ※일반용+가정용에 한함
1		5
2		6		업소명
3		7		대표자
4		8		업 종

신청인  성명 :           (남/여)(서명 또는 인) 수용가와의 관계(         )

전화번호:                휴대전화:

년      월      일

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : 상하수도 가구분할의 원활한 제공

- 수집항목(개인정보) : 성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호

- 보유 및 이용기간 :  급수전 폐전후 5년

- 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 가구분할 신청이 거부될 수 있습니다.

□ 동의함          □ 동의안함

창원시장(상수도사업소장) 귀하

읍·면·동 경유

주민등록 확인	거주확인	접수번호	접수일자
(인)	(인)

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상하수도 가구분할 신청서 접수증

접수번호		성 명
신청인 가구수		주 소

귀하께서 제출하신 상하수도 가구분할 신청서가 접수되었음을 확인합니다.

년      월      일

읍면동장 (인)

<개정 2019. 12. 31.>